• +48 603 751 335
  • s.dabrowiecki@interia.pl

pregnancyW czasie ciąży rosnąca macica rozciąga mięśnie ściany brzucha. Jest to główna przyczyna zmiany w budowie ściany brzucha. Swoją rolę odgrywają również zmiany hormonalne, dzięki którym nawet początkowo mały brzuszek jest w stanie pomieścić duże dziecko. Najczęściej występuje zmiana kształtu – uwypuklenie w linii pośrodkowej brzucha, które wynika z rozejścia się mięśni prostych brzucha (również określane jako rozstęp mięśni prostych brzucha). Podaję również nazwę angielska, gdyż w polskim internecie nie ma wiele informacji na ten temat: “diastasis recti” lub “diastasis recti abdominis”.

liniabrzucha

(można tego nie czytać, ale poznanie anatomii pozwoli na lepsze zrozumienie problemu)
Chcąc zrozumieć, na czym polega opisywana deformacja trzeba pokrótce opisać budowę przedniej ściany brzucha.

budowa-przedniej-sciany-brzucha

Ograniczymy się jedynie do mięśni i ich umocowań. Po prawej stronie ryciny widać, że pod skórą w linii pośrodkowej biegnie od góry do dołu silny podzielony na kilka części mięsień prosty brzucha, podzielony na kilka części mięsień prosty brzucha.

IMAG0159Obok na zdjęciu - przebieg mięśni narysowany na ścianie brzucha; mięśnie proste brzucha oznaczone jako RA (rectus abdominis), skośne zewnętrzne (EO), pomiędzy mięśniami prostymi omawiana kresa biała. Biegnie ona od łuku żebrowego i ściany klatki piersiowej – kończy się w podbrzuszu – w okolicy spojenia łonowego. Oczywiście po drugiej stronie jest taki sam mięsień. Łączą się ona w linii środkowej ciała połączeniem zbudowanym z tkanki łącznej – tzw. kresą białą (linea alba).

Oba mięśnie proste są w pochewkach, które je otaczają z przodu i tyłu. Gdyby mięsień prosty porównać do ręki to ta pochewka przypominałaby np. rękaw koszuli. Pochewki łączą się w linii pośrodkowej a ich włókna wzajemnie się przeplatają i przechodzą z jednej strony na drugą. To powoduje, że połączenie mięśni prostych ze sobą jest bardzo silne. Na przebiegu mięśni są 3 – 4 smugi ścięgniste.

miesnie-brzucha-kaloryferDobrze wyćwiczone mięśnie proste u kultystów i sportowców dają obraz „kaloryfera”. Na zdjęciu obok widoczne dobrze rozwinięte mięśnie proste poprzedzielane smugami ścięgnistymi ( to te wgłobienia na przebiegu mięśnia). Bocznie od mięśni prostych ściana brzucha tworzą mięśnie skośne a pod nimi, po obu strona brzucha leży mięsień poprzeczny.

miesnie-brzucha

Kresa biała (linea alba) jest to silne pasmo łącznotkankowe, które leży w płaszczyźnie pośrodkowej między mm. prostymi i przyczepia się u góry do wyrostka mieczykowatego (wyczuwalne zgrubienie na środku łuków żebrowych w linii środkowej ciała), u dołu — do spojenia łonowego. Poszerza się ono stopniowo od góry do pępka; w okolicy pępka jest mniej więcej dwa razy szersze (ok. 2—2,5 cm) niż u góry (ok. 1—1,5 cm). Ku dołowi znowu się zwęża i przyczepia się na górnym brzegu spojenia łonowego.

Picture-284Kresa biała powstaje ze skrzyżowania włókien ścięgnistych strony prawej i lewej. Włókna ścięgniste blaszki przedniej pochewki m. prostego przechodzą częściowo w blaszkę tylną strony przeciwległej i odwrotnie. Tutaj obok pokazane są włókna krzyżujące się jeden raz. Budowa może być jednak też taka, gdzie włókna krzyżują się 3 razy. Odporność takiej ściany brzucha jest wówczas większa. Dzięki temu kresa jest bardzo odporna. Ponieważ w większej części kresy białej włókna ścięgniste obu mm. skośnych zewnętrznych biegną skośnie od góry, zaś włókna obu mm. skośnych wewnętrznych — skośnie od dołu, w miejscu skrzyżowania powstają małe równoległoboczne otworki, przez które przechodzą gałązki nerwowe i naczyniowe. Szczeliny te mogą czasem powiększać się pod naporem trzew jamy brzusznej i w ten sposób powstają przepukliny kresy białej; zawierają one przeważnie części sieci większej (tkanki tłuszczowej z jamy brzusznej).

miesnie-brzucha-po-ciazyZmiana ta schematycznie jest przedstawiona na sąsiadującej rycinie. Pogorszenie kształtu brzucha wynika z rozsunięcia się mięśni prostych brzucha, które w warunkach prawidłowych przylegają do siebie w linii środkowej ciała (pęczki mięśniowe biegną równoległe od łuku żebrowego do spojenia łonowego). Rozejście mięśni prostych brzucha w ciąży objawia się uwypukleniem w linii środkowej ciała – największe jest tam, gdzie mięśnie są od siebie najbardziej oddalone – zwykle na wysokości pępka i poniżej. Gdy mięśnie brzucha nie są napięte – zmiany w kształcie brzucha można nie zobaczyć, gdyż wtedy uwypuklenie jest minimalne. Przy napięciu mięśni – np. przy wstawaniu z łóżka bez pomocy rąk – zmiana kształtu brzucha staje się bardzo wyraźna.

brzuch-po-ciazyStopień oddalenia od siebie mięśni prostych brzucha może być bardzo różny. Najmniejsze zmiany polegają jedynie na niewielkim uwypukleniu pojawiającym się przy napięciu mięśni ściany brzucha. Gdy zmiany są zaawansowane  – spowodowane rozejściem mięśni prostych oraz  zwiotczeniem całej ściany brzucha (do tego zwykle dochodzi odkładanie się w ścianie brzucha tłuszczu lub też schudnięcie po porodzie) – budowa brzucha może przypominać stan w ciąży.

Stanowić może to problem. Leczyłem już pacjentki, który uskarżały się, że ciągle spotykają się z pytaniami, czy nie są ponownie w ciąży? Naprawdę miały tego serdecznie dosyć!
brzuch-po-ciazy-leczenie3Rozejście mięśni pojawia się głównie w drugim lub trzecim trymestrze ciąży. Po porodzie mięśnie mogą się częściowo do siebie zbliżyć. Stopniowe ustępowanie zmian występuje w całym pierwszym roku po porodzie. Gdy mięśnie proste są odsunięte od siebie, nie tworzą silnej przedniej ściany brzucha osłabia to też mięśnie boczne ściany brzucha (są one pozbawione odpowiedniego napięcia, niezbędnego dla ich pracy). Następstwem bywają bóle grzbietu, utrudnienia w prostowaniu zgiętego tułowia oraz wykonywanie typowych, codziennych czynności. Dla kobiet bardzo denerwujący bywa  defekt estetyczny. Są pewne cechy, które sprzyjają rozejściu mięśni prostych brzucha po ciąży:brzuch-po-ciazy-leczenie2

  • Ciężarna w wieku ponad 35 lat
  • Ciąża mnoga
  • Ułożenie dziecka w macicy powodujące silne uwypuklenie brzucha
  • Wysoka waga urodzeniowa dziecka
  • Liczne, przebyte ciąże

Wydaje się, że większe zagrożenie jest dla kobiet o delikatnej budowie ciała. Są to zwykle szczupłe, wiotkie i młode dziewczyny, które rodzą duże dzieci z wysoką wagą.

brzuch-po-ciazy-metody-leczeniaIch mięśnie i rozcięgna w ścianie brzucha były delikatne już przed ciążą. Duży brzuch w ciąży powoduje taki zmiany, że nie mają szans na ustąpienie. Brzuch pozostaje rozciągnięty i zdeformowany.

Uważa się również, że nasilone ćwiczenia brzucha wykonywane po pierwszym trymestrze ciąży mogą przyczyniać się do rozejścia mięśni prostych brzucha.

Gdy powstaje podejrzenie rozejście mięśni prostych brzucha zawsze warto skonsultować się z medykiem. Rehabilitant może pomóc dobrać odpowiednie ćwiczenia, co pomoże odzyskać siłę mięśniową i odpowiednie ich napięcie. Gdy deformacja jest duża, ćwiczenia nie pomagają a zmiany przeszkadzają w normalnych czynnościach życiowych – należy rozważyć zabieg operacyjny. Podobnie, gdy uwypuklenie jest duże zabieg może być wskazany z powodów estetycznych.

Opinie lekarzy na temat leczenia rozejścia mięśni prostych są różne. Część uważa, że nie jest to przepuklina (bo NIE JEST) – a więc nie ma potrzeby tego operować. Często pacjenci są „straszeni” koniecznością wykonania cięcia operacyjnego – długiej rany w środku brzucha. Oczywiście nikt takiego cięcia by nie chciał. Zamiana wybrzuszenia na wielką bliznę nikomu się nie uśmiecha. Poniżej opisuję, jakie stosuję metody, aby takiego cięcia uniknąć. Stosuję cięcie schowane w pępku lub też metody laparoskopowe. O tym, czy operować decyduje oczywiście pacjent. Gdy deformacje jest dokuczliwa (utrudnia wykonywanie czynności, wywołuje ból, czy brzydko wygląda) jedynym rozwiązaniem jest podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym.

rmp

  • A. Niezależnie od metody operacyjnej w czasie zabiegu należy zbliżyć do siebie mięśnie proste brzucha - jest zaznaczone na rysunku szwem w linii środkowej brzucha
  • B. Metody operacji na otwarto z cięciem ściany brzucha - cięcie może być różnej długości, ale zawsze pozostawia bliznę (co nie jest mile widziane)
  • C. Metody z małym cięciem - schowanym w pępku; poprzez małe nacięcie skóry wykonuje się w tkance podskórnej tunel, w którym odsłania się obie pochewki mięśni prostych brzucha; zeszywa się je ze sobą łącznie z mięśniami; zabieg daje dobry efekt kosmetyczny, gdyż blizna jest schowana w pępku
  • D. Metody laparoskopowe - nacięcia z boku brzucha; same mięśnie są zeszywane za pomocą szydła - szew obejmuje i zbliża mięśnie a węzły są schowane w tkance podskórnej. Bardzo dobry efekt kosmetyczny, można wyleczyć nawet szerokie rozejścia mięśni i jednocześnie zamknąć przepukliny brzuszne - wtedy wymagana siatka ułożona na wewnętrznej ścianie brzucha

Na jaki zabieg się zdecydować wynika z rozległości zmian i z akceptacji kosztów leczenia. à Proponowany typ zabiegu wynika z rozległości zmian i akceptacji kosztów leczenia.

wpe62196Jest to najprostsza metoda operacyjna. Wykonuje się cięcie skóry i tkanki podskórnej nad tym miejscem, które ma być zoperowane. Preparuje się bocznie ranę tak, aby odsłonić pochewki mięśniowe. W środku rany jest kresa biała. bellyscarSzwami zbliża się pochewki do siebie i jednocześnie zwęża kresę białą (zwęża odstęp między mięśniami). Wykonanie tego jest relatywnie łatwe - chirurg ma pełną kontrolę stopnia przemieszczenia mięśni. Gdy są do tego wskazania można dodać wzmocnienie z siatki. Może być ona ułożona pod mięśniami lub na nich i odpowiednio umocowana. Zabieg kończy zeszycie tkanki podskórnej oraz szwy na skórę. Wadą takiego postępowania jest jednak duża BLIZNA - obejmująca całą ranę. Niewiele pacjentek zgadza się na taką metodę operacyjną.

Jest to metoda możliwa do zastosowania, gdy rozejście mięśni nie sięga daleko od pępka w górę i dół  (5 – 7 cm) oraz nie ma nadmiaru luźnej skóry uwypuklającej się w linii środkowej ciała.

ciecie w pepkuCięcie operacyjne jest wokół pępka lub gdy przepuklina pępkowa spowodowała duże wypchnięcie skóry pępka – cięcie jest przez pępek (na końcu zabiegu nadmiar skóry po zlikwidowaniu przepukliny pępkowej należy usunąć). Cięcie skórne jest schowane w pępku a więc po zabiegu nie powinno być widoczne. Po nacięciu skóry zawartość worka przepukliny pępkowej odprowadza się do jamy brzusznej (zwykle po uwolnieniu zrostów) a brzegi wrót przepuklinowych oczyszcza się i przygotowuje do zeszycia.

podskorneOd wrót przepuklinowych wypreparowuje się tunel w obrębie tkanki podskórnej w linii środkowej ciała – nad kresą białą  w kierunku nad i pod pępkiem (na zdjęciu - na niebiesko - zakres preparowania pod skórą, podobny tunel można też wykonać poniżej pępka, gdy też tam jest rozstęp mięśni). W tunelu tym odsłania się całą szerokość zmienionej kresy białej aż do boków mięśni prostych brzucha (dokładnie – pochewek mięśni prostych). Zabieg polega na zszyciu w tym tunelu szwem niewchłanialnym mięśni prostych do siebie, tak aby ponownie przylegały (szew prowadzi się jak sznurówki). Sama kresa biała – rozciągnięta tkanka łączna – zostaje wpuklona do wnętrza brzucha. Szew jest prowadzony przez cała długość ubytku – rozejścia mięśni prostych. Po drodze zeszywa się wrota przepukliny pępkowej.

zeszycie-miesni-prostych-w-tunelu-podskornymWarunkiem przeprowadzenia zabiegu jest rozejście, które nie sięga zbyt daleko od pępka – gdyż kanał wytworzony pod skórą (i tkanką tłuszczową) jest dość wąski i zeszycie ze sobą mięśni prostych wysoko przy dołku sercowym może być trudne. Jest to poza tym okolica dobrze ukrwiona i przy odsłanianiu mięśni prostych dochodzi do uszkodzenia małych naczyń. Do rany wprowadza się dren, przez który po operacji zbiera się krew z pola operacyjnego. Zabieg kończy założenie szwów na tkankę podskórną, wycięcie nadmiaru skóry znad pępka oraz szwy na skórę.

szycie-rozejsciaSchematycznie przedstawiłem to na zdjęciu obok. Prawidłowo 2 kartki (skóra, tkanka podskórna oraz mięśnie pokryte powięzią) powinny do siebie przylegać, w ciąży obie struktury zostają rozciągnięte; gdy zszyje się jedynie mięśnie z powięzią - skóry i tkanki podskórnej będzie nadmiar i stąd ten garb (pasek zielony).

Drugim ograniczeniem  wykonania takiego zabiegu jest znaczny nadmiar wiotkiej skóry w okolicy operowanej (zwykle dotyczy to szczupłych kobiet o delikatnych powłokach, które uległy dużej deformacji w czasie ciąży). W sytuacji gdy mięśnie zostają zbliżone skóra i tkanka podskórna tworzą wałeczek wywinięty na zewnątrz. Choć mięśnie po zabiegu dobrze przylegają i tworzą wyczuwalną warstwę – wywinięty na zewnątrz wałeczek skóry i tkanki podskórnej – nie wygląda dobrze. W takich przypadkach trzeba wykonać inny zabieg.

Pomimo swoich ogromnych zalet trudno jest przeprowadzić wyłącznie laparoskopowe zlikwidowanie rozejścia mięśni prostych brzucha. Istotną częścią zabiegu rekonstrukcyjnego jest zbliżenie mięśni prostych do siebie. Trudno to wykonać jedynie sprzętem laparoskopowym – od wnętrza jamy brzusznej. Są co prawda doniesienia do wyłącznie laparoskopowych metodach szycia, ale na razie takich operacji nie opanowałem.

Polecaną przeze mnie metodą jest kombinacja operacji laparoskopowej oraz minimalnie inwazyjnego zbliżenia mięśni prostych. Zabieg rozpoczyna się, jak typową operację laparoskopową. Pod łukiem żebrowym wprowadza się igłę do brzucha, przez którą podaje  się CO2 – wytwarzają tzw. odmę otrzewnową o ciśnieniu 15 mmHg (słupa rtęci). Gaz w brzuchu stwarza przestrzeń do operacji – odsuwa jelita od ściany brzucha. Następnie przez ścianę brzucha wprowadza się rurki – tzw. trokary a przez nie narzędzia chirurgiczne i optykę kamery TV.01

Obraz z kamery jest wyświetlany na monitorze TV (najnowsza generacja sprzętu ma obraz 3D = chirurdzy mają okulary, jak w kinie 3D; na zdjęciu obok jest właśnie taki zabieg; obrazy na monitorach są ostre jedynie dla osób noszących specjalne okulary). Operuje się obserwując pole operacyjne na monitorze.

02Na początku kontroluje się całą jamę brzuszną, uwalnia ewentualne zrosty między jelitami a ścianą brzucha. Opróżnia się worek przepukliny pępkowej z zawartości (tłuszcz lub pętle jelitowe). Do rekonstrukcji rozejścia mięśni prostych posługuję się rodzajem szydła (z angielska nazywa się to „przeprowadzacz szwu” – suture passer). W miejscach, gdzie mięśnie proste brzucha są rozsunięte - szydło z przymocowanym niewchłanialnym silnym szwem (na skórze 2 mm nacięcie) wprowadza się do jamy brzusznej. 03Szydło jest tak prowadzone, że przekłuwa mięsień prosty i jego torebkę po jednej stronie ciała. Szew wprowadzony do brzucha jest chwytany przez narzędzia laparoskopowe wewnątrz brzucha. Szydło wycofuje się z brzucha i wkłuwa ponownie przez ten sam otwór, ale tym razem pod innym kątem, tak aby przeszło przez drugi mięsień prosty brzucha (na tej samej wysokości, co przy pierwszym wkłuciu). W jamie brzusznej szew zahacza się o wprowadzone szydło i przy jego pomocy wyprowadza się na powierzchnię brzucha. Przez to, że zabieg jest pod kontrolą laparoskopu bezpiecznie można wkłuwać się do jamy brzusznej i przekładać szew z jednego punktu do drugiego. W efekcie szew obejmuje oba mięśnie proste brzucha. Takich szwów zakłada się kilka – kilkanaście; wkłucia na skórze są oddalone o 1,5- 2 cm i ułożone są pośrodku obu mięśni. Po założeniu wszystkich szwów i zmniejszeniu ciśnienia w jamie brzusznej, pod kontrolą obraz na monitorze TV, szwy są ściągnięte i zawiązane. Zbliża to mięśnie proste do siebie i likwiduje wolną przestrzeń pomiędzy nimi. Węzły powstałe przy wiązaniu szwów są chowane pod skórę. Końcówki szwów są odcinane, tak że węzły chowają się pod skórę. Dwu milimetrowe rany skóry goją się bez śladu.

04W trakcie tego zabiegu dodatkowo można miejsce zbliżenia mięśni pokryć od wnętrza brzucha siatką chirurgiczną.

Odpowiedniej wielkości pasek takiej siatki zwija się ciasno i wkłada do brzucha przez trokar 10 mm. W brzuchu posługując się narzędziami laparoskopowymi siatkę się rozwija i w zależności od jej wielkości mocuje się wchłanialnymi wkrętkami (absorbatack zdjęcie obok ) lub też dodatkowo mocuje szwami wprowadzonymi na powłokę. Siatka jest w tym przypadku ułożona wewnątrzbrzusznie. Szczególnie jest to przydatne, gdy podczas naprawy jednocześnie wskazane jest zamknięcie przepukliny pępkowej.  Gdy nie stosuje się siatki - wrota przepukliny pępkowej muszą być starannie zamknięte szwami.05

Opisana naprawa wykorzystuje zalety metody laparoskopowej. Nie jest jednak zupełnie bezbolesna, gdyż po zabiegu szwy przytrzymują przy sobie mięśnie proste, na które działa siła ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

06Operacja wykonana tym sposobem daje dobry efekt estetyczny, gdyż cięcia operacyjne niezbędne dla wprowadzenia 2 trokarów (jedno cięcie 10 mm, 1 lub 2 cięcia 5 mm) są z boku brzucha, w linii pachowej przedniej (obok na zdjęciu blizny tak małe, że trzeba było dodać strzałki by pokazać, gdzie one są). Ten zabieg daje dobry efekt, gdy nie ma nadmiaru wiotkiej skóry nad miejscem rozejścia mięśni. Gdy tej wyciągniętej skóry jest za dużo, to po zbliżeniu mięśni powstanie fałd, który psuje efekt zabiegu. Oczywiście można liczyć, że przytycie kilku kilogramów, ćwiczenia i masaże ukryją z czasem defekt.

Inne metody laparoskopowe likwidacji rozstępu: laparoskopowe zszycie mięśni prostych (na zdjęciu widoczne szwy i zbliżone tkanki)

07

Są też doniesienia o zszywaniu laparoskopowym mięśni prostych z jednoczesnym włączeniem w szew rozciągnięte kresy białej (ma to likwidować opisany wyżej fałd skórny). Metoda określana jest jako Weneckie Zasłony (Venetian blinds)

08

1

Ten zabieg wykonuje się, gdy zmiany poporodowe mięśni ściany brzucha, tkanki podskórnej oraz skóry są duże i praktycznie nie ulegają poprawie w okresie poporodowym. Wskazany ten zabieg jest przy znacznej deformacji ściany brzucha, gdy jest wyraźny „nadmiar” skóry a rozstęp mięśni jest rozległy – kresa biała jest rozciągnięta na całej długości. Wskazania są również, gdy pacjentka w czasie ciąży znacznie przytyła a po porodzie skutecznie schudła. Brzuch (skóra i tkanka podskórna) zaczyna zwisać a żadne ćwiczenia nie są w stanie sprowadzić ją na właściwe miejsce. Jest w pełni zrozumiałe, że młoda matka pragnie mieć ładny, zgrabny brzuch - taki, jak przed ciążą. Tymczasem utrzymujące się deformacja ściany brzucha  sprawia jedynie rozczarowania. Abdominoplastykę wykonuje się, gdy mniej rozległy zabieg nie jest w stanie skorygować zmian.

Podczas zabiegu pełnej (kompletnej) abdominoplastyki wykonuje się następujące czynności:

  1. Cięcie na skórze jest od biodra do biodra – łukiem wygiętym do dołu tuż nad wzgórkiem łonowym2
  2. Następne cięcie jest wykonywane w śródbrzuszu, wygięte jest łukowato do nadbrzusza – biegnie powyżej pępka
  3. Pomiędzy tymi cięciami skóra i tłuszczowa tkanka podskórna są usuwane, tak aby odsłonić mięśnie ściany brzucha i powięzie3
  4. Nie usuwa się pępka i jego otoczenia, jak i umocowania do tkanek leżących głębiej
  5. Podważając skórę odsłania się pochewki mięśni prostych powyżej pępka – aż do wyrostka mieczykowatego (do dołka sercowego)
  6. Pochewki i mięśnie proste zeszywa się ze sobą, likwidując rozejście mięśni prostych brzucha; odtwarza się prawidłową budowę i napięcie przedniej ściany brzucha
  7. Kilka cm powyżej starej lokalizacji przemieszcza się pępek – w tym miejscu wycina się w skórze owalny otwór, przez niego przemieszcza się skórę pozostawionego pępka, wycina nadmiar skóry a pozostałą część mocuje się szwami w nowym miejscu4
  8. Do rany zakładane są dreny, które wyprowadza się na powierzchnię ciała z osobnych cięć; odprowadzają one w pierwszych dniach gromadzącą się krew i płyn tkankowy5
  9. Zszywa się powstała ranę zbliżając tkankę podskórną i skórę osobnymi szwami
  10. Na ranę zakładany jest opatrunek jałowy oraz uciskowy (co najmniej pas brzuszny)
  11. W przypadkach, gdy jest duży nadmiar skóry i tkanki podskórnej w nadbrzuszu a opisane powyżej postępowanie nie maje możliwości usunięcia tych zmian – do cięcia poprzecznego dołączane jest cięcie pośrodkowe. Po odpreparowaniu bocznym płatów skóry i tkanki podskórnej do poziomu powięzi – usuwa się je w tym zakresie, że pozostałe części w pewnym napięciu można zeszyć w linii środkowej ciała. Daje to możliwość odtworzenia kształtu łącznie z prawidłowym obrysem talii.

korekcja-rozejscia-miesni-prostych-przed6a

Oczywiście istnieje możliwość przeróżnych modyfikacji opisanego postępowania. Również wykonanie jednoczasowej liposukcji, poszerzenie zabiegu o plastykę ud, itd. Tak rozległymi zabiegami zajmują się jednak tylko chirurdzy plastyczni.
Na koniec seria zdjęć pokazujących następstwa zaniedbania: braku leczenia chirurgicznego. Z czasem mogą powstać tak nasilone zmiany.

7

Na koniec dobry film z youtube pokazujący szczegóły operacji abdominoplastyki; w trakcie zabiegu wykonano zbliżenie mięśni brzucha powyżej i poniżej pępka, wycięcie nadmiaru skóry, wprowadzono cieniutki dren do ciągłego podawania leku p-bólowego miejscowo po zabiegu. Aby uniknąć krwiaków i zbiorników płynu pod wypreparowanym płatem skórnym zastosowano spryskanie ran klejem tkankowym. Z powodu dość dużej otyłości - na początku zabiegu wykonywana jest liposukcja wybranych części ściany brzucha. Elegancki, przekonywujący zabieg.

03

Pytania i odpowiedzi

v18nspea06f02Istotą zmian jest rozciągnięcie kresy białej. Normalnie jest ona bardzo wąska – koło pępka może mieć 2,5 cm, powyżej ma 1,5 cm szerokości. Przy rozejściu mięśni prostych kresa biała – struktura łącząca oba mięśni – ma szerokość wielokrotnie większą: 5-6 cm.

Samo rozejście mięśni prostych nie jest niebezpieczne. Istotą zmian jest rozciągnięcie połączenia między mięśniami – kresy białej. Prawidłowo kresa biała łącząca mięśnie jest wąska. W następstwie ciąży staje się szeroka, stąd też mięśnie odsuwają się do boku. Może to spowodować bóle pleców, zmniejsza stabilność kręgosłupa i miednicy. Utrudnia prostowanie tułowia ze zgiętej pozycji. Ale poza tym niczym innym to nie godzi.  Samo rozciągnięcie kresy białej to nie jest przepuklina.

przepuklina-pepkowa-w-ciazyAle… niestety zawsze jest jakieś „ale”. Rozciągnięcie kresy białej często powoduje powstanie PRZEPUKLINY PĘPKOWEJ ( na zdjęciu obok przepuklina pępkowa w ciąży). przepuklina-pepkowa2A jest to przepuklina prawdziwa a więc otwór, przez który zawartość jamy brzusznej (tłuszcz, sieć większa, jelita) mogą się przedostać z wnętrza jamy brzusznej do worka przepuklinowego, który jest pod skórą. Jest to szczegółowo opisane w rozdziale poświęconym przepuklinie pępkowej oraz ogólnie przepuklinom ściany brzucha. W skrócie można jedynie wspomnieć, że dopóki zawartość worka przepuklinowego można swobodnie odprowadzić z powrotem do brzucha – nic poważniejszego nie grozi. Można powiedzieć, że jest to też jedynie defekt estetyczny.

przepuklina-pepkowa1Niebezpieczeństwo pojawia się, gdy zawartość nie jest możliwa do usunięcia z worka przepuklinowego. Doszło wówczas do uwięźnięcia zawartości w worku przepuklinowym. Dzieje się to, gdy np.: ulegnie zaciśnięciu pierścień przepuklinowy lub też gdy powstaną zrosty pomiędzy zawartością (np. jelitami) a ścianą worka przepuklinowego albo zawartość worka przepuklinowego tak się powiększyła (np. obrzęk, przesunięcie treści jelitowej), że otwór przepuklinowy stają się za wąski, dla opróżnienia przepukliny. Ucisk we wrotach przepuklinowych na zawartość przepukliny nie jest obojętny. Objawem jest ból, zaburzenia pracy jelit (wymioty, wzdęcie, biegunka albo zatrzymanie pracy jelit – brak oddawania gazów, bóle kolkowe jelit, itd.). uwiezniecie-petli-jelitowychObjawy te świadczą, że praca jelit nie przebiega prawidłowo – powstała jakaś przeszkoda (niedrożność). Jeszcze gorsza jest sytuacja, gdy zawartość worka przepuklinowego zostanie pozbawiona prawidłowego ukrwienia. We wrotach przepuklinowych lub z powodu zrostów może dojść do utrudnienia odpływu krwi żylnej lub braku napływu krwi tętniczej. Taka sytuacja określana jest jako zadzierzgnięcie (tak, jak przy duszeniu). Uwięźnięcie zawartości worka przepuklinowego a jeszcze bardziej zadzierzgnięcie wymaga pilnej operacji. Nie ma czasu wówczas na konsultacje. Trzeba jechać do najbliższego szpitala na ostry dyżur chirurgiczny. Przeprowadzenie operacji jest wymagane w trybie pilnym, a to jest zagrożone 10-krotnie większym niebezpieczeństwem powikłań niż operacja zaplanowana, wykonywana w sytuacji, gdy stan chorego jest najlepszy. A więc, kiedy i w jakim trybie pacjent jest operowany ma wielkie znaczenie!

Podsumowując – samo rozejście mięśni prostych nie jest niebezpieczne. Zwykle towarzyszy temu przepuklina pępkowa. Gdy w otworze przepukliny pępkowej nie dochodzi do uwięźnięcia tłuszczu lub jelit – ponownie jest to defekt jedynie estetyczny. Gdy w pępku jest wyczuwalne jakiś opór (guzek) a dodatkowo staje się on bolesny – mogło dojść do uwięźnięcia przepukliny. Wymagana jest wówczas konsultacja chirurgiczna.

jak-rozpoznac-u-siebie-rozejscie-miesni-prostych-brzuchaBadanie jest bardzo proste. Należy położyć się na plecach, w pozycji jak obok na zdjęciu. Pod głowę poduszka, nogi zgięte w biodrach i kolanach, stopy oparte na podłożu. Jedną ręką podeprzeć głowę. Wziąć głęboki wdech i przy wydechu unieść ramiona z poduszki. Do pomiaru wykorzystać palce wskaziciel i 3. wolnej ręki (drugą podpieramy głowę). Wyprostowane i połączone palce przeprowadzamy wzdłuż całej kresy białej (w linii środkowej ciała od wyrostka mieczykowatego mostka – czyli od dolnego brzegu środka łuku żebrowego) - od żeber do spojenia łonowego. W tym miejscu, gdzie oba połączone palce można wsunąć pomiędzy mięśnie (wpadają jakby do wnętrza brzucha) występuje rozejście mięśni prostych brzucha. Test na rozejście jest wówczas pozytywny. Należy ocenić całość kresy białej – rozejście najczęściej i najszersze zwykle jest na wysokości pępka. Zmiany o niewielkim nasileniu sięgają 3-5 cm powyżej i poniżej pępka. Duże rozejście może objawiać się poszerzeniem na 3-4 palce rozpoczynającym się wysoko w nadbrzuszu i kończące się na dole brzucha. Poza tym ocenia się, czy nie występują drobne ubytki ciągłości tkanki w kresie białej. Mogą to być niewielkie otwory – przepukliny kresy białej.

odstep-miesni-na-trzy-palceodstep-miesni-na-trzy-palce2

Odstęp mięśni na trzy palce – potwierdza rozejście mięśni prostych brzucha.

odstep-miesni-na-trzy-palce3odstep-miesni-na-trzy-palce4

Na dwóch zdjęciach rozejście obejmujące mięśnie proste praktycznie na całej długości – zmiany naprawdę duże.

odstep-miesni-na-trzy-palce5odstep-miesni-na-trzy-palce6

A tak wygląda rozejście mięśni widziane oczami pacjentki – zmiany są tak duże, że praktycznie pomiary palcami są niepotrzebne. Najwyższe „uniesienie” to oczywiście wywinięty pępek. Efekt taki powstaje przy wzmożonym napięciu powłoki brzusznej – np. przy próbie podnoszenia tułowia z pozycji leżącej bez pomocy rąk.

rozejscie-miesni-prostych-brzucha-u-mezczyzn

Oczywiście, że rozejście może też wystąpić u mężczyzny. Przyczyną zmian są czynniki powodujące wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Numer jeden jest otyłość, szczególnie typu męskiego (androidalnego), w której tłuszcz gromadzi się głównie w brzuchu. Osoby takie mają dość szczupłe ramiona i nogi a cały tłuszcz jest w jamie brzuchu. Sylwetkę taką określa się jako falstafowską lub typ jabłka (kobieta z tłuszczem na pośladkach i udach to typ „gruszki”).

52034e8ad9540.pngPrzy takim gromadzeniu się tłuszczu ciśnienie w brzuchu jest kilkukrotnie wyższe niż normalnie i działanie tego wysokiego ciśnienia trwa cały czas, 24 godziny na dobę. Jeżeli do tego dołącza się kaszel (palacz?), które chwilowo podnosi ciśnienie w brzuchu 10-krotnie - to z  czasem kresa biała po prostu tego nie wytrzymuje i pojawiają się w niej pęknięcia (= przepukliny kresy białej) lub też ulega rozciągnięciu (= rozejście mięśni prostych, ich rozstęp). Inne przyczyny rozstępu mięśni to nieprawidłowo prowadzone ćwiczenia, nieprawidłowe podnoszenie ciężarów (podczas ćwiczeń lub pracy zawodowej), obciążenia genetyczne, choroby przebiegające z wyniszczeniem i gromadzenie się płynu w jamie brzusznej. Rozejście mięśni prostych może też być następstwem przebytego leczenia operacyjnego powikłanego złym gojeniem się ran operacyjnych.

rozejscie-miesni-prostych-brzucha-u-mezczyzn2Podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, nieprawidłowe ćwiczenia, podnoszenie ciężarów, choroby i podobne czynniki mogą być również przyczyną rozejścia mięśni prostych u kobiet.

FAQ | pytania i odpowiedzi

X
Pola oznaczone * są wymagane

ZOBACZ TAKŻE...

Previous Next
15 11 2015
Przygotowałem nową stronę www na temat deformacji brzucha (rozstępy, rozejście mięśni prostych brzucha, przepuklina pępkowa, zwisający brzuch, itd) oraz metod leczenia - różnych typów abdominoplastyki. Dużo zdjęć, schmaty, dokładne wyjaśnienia. Warto obejrzeć.. nie będzie to stracony czas  www.liniabrzucha.pl
28 09 2014
Działa nowy serwis www.mniejżołądka.pl. Poświęcony jest chirurgicznej metodzie leczenia otyłości – wycięciu mankietowym żołądka. Na stronie są informacje o wskazaniach, przeciwwskazaniach do tej operacji, ryzyku operacji oraz wynikach leczenia.
23 09 2014
http://www.konsultacja.info/ zapraszam do video-konsultacji przez internet przy użyciu SKYPE. Konsultacje są płatne, lecz trwają tyle, co normalne spotkania. Bez podróży, przesiadek, biletów, nużącej jazdy, niebezpieczeństw drogowych i dodatkowych kosztów. Wygodnie, z własnego mieszkania!! Zapraszam do video-spotkań; Serwis aktywny